Mổ xẻ động mạch chủ

Định nghĩa

Thuật ngữ bóc tách động mạch chủ (syn. Aneurysm dissecans aortae) biểu thị sự phân tách (Mổ xẻ) các lớp thành của động mạch chính (động mạch chủ). Theo quy luật, lớp trong cùng của bức tường đột ngột bị rách (Tunica intima) và kết quả là chảy máu giữa các lớp thành (động mạch chủ, giống như bất kỳ động mạch nào, được tạo thành từ ba lớp thành Tunica precision, Tunica media và Tunica Adventitia xây dựng từ trong ra ngoài).

Thông qua vết nứt trong Tunica intima Máu thoát ra khỏi lòng của động mạch chính nhờ áp suất cao trong lòng mạch giữa các lớp thành, nơi nó tạo ra một không gian mới (lòng mạch giả) giữa nội mạc và hậu môn. Tùy thuộc vào huyết áp trong động mạch chính và sức đề kháng của nó như thế nào. Phương tiện truyền thông sự bóc tách có thể chỉ kéo dài vài mm hoặc toàn bộ chiều dài của động mạch chủ. Trong phần lớn các trường hợp, nó là động mạch chủ ngực (nằm trong lồng ngực), thường trực tiếp trên van động mạch chủ ở phần đi lên của động mạch chủ (động mạch chủ đi lên).

Trong phòng khám, bóc tách động mạch chủ được chia thành loại A và B, sẽ được thảo luận dưới đây. Ngoài ra, một sự phân biệt được thực hiện giữa bóc tách cấp tính và mãn tính. Bóc tách mãn tính xuất hiện nếu các triệu chứng vẫn tồn tại hơn hai tuần sau sự kiện cấp tính; trong một số trường hợp, một cuộc bóc tách mãn tính kéo dài trong vài năm xảy ra. Bài viết dưới đây tập trung vào việc mổ xẻ cấp tính.

sự khác biệt

Bóc tách động mạch chủ loại A

Theo Stanford, có một cách phân loại bóc tách động mạch chủ đơn giản và được áp dụng lâm sàng chỉ giúp phân biệt giữa A và B. Trong giải phẫu động mạch chủ Stanford loại A, vết rách thân mật nằm trong khu vực Huyết áp tăng (phần đi lên của động mạch chủ, phát sinh trực tiếp từ tâm thất trái và được nối ở phía trên bởi cung động mạch chủ). Bóc tách loại A cấp tính luôn là chỉ định ngay lập tức cho phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa vỡ. Vỡ (rách) động mạch chủ ở phần Ascendens sẽ dẫn đến chảy máu vào màng ngoài tim và suy tim hoặc chèn ép màng ngoài tim ngay lập tức, cũng sẽ nhanh chóng dẫn đến tử vong. Tiêu chuẩn của liệu pháp phẫu thuật ở đây là thay thế động mạch chủ (thường là đi lên) bằng một bộ phận giả mạch máu làm bằng Goretex. Nếu một phần của động mạch chủ gần van bị ảnh hưởng, một bộ phận giả với bộ phận giả tích hợp của van động mạch chủ thường được sử dụng; van động mạch chủ của cơ thể hiếm khi có thể được tái tạo. Bóc tách loại A mãn tính (có triệu chứng trong hơn 2 tuần) cũng thường phải được điều trị bằng phẫu thuật, nhưng can thiệp không phải là cấp cứu.

Đọc thêm về chủ đề: Bóc tách động mạch chủ loại A

Bóc tách động mạch chủ loại B

Tất cả các mổ xẻ của Động mạch chủ đi xuống (một phần đi xuống của động mạch chính phía sau vòm động mạch chủ) được đếm, hoặc mọi thứ bên dưới đầu ra của Động mạch dưới đòn trái. Với bóc tách loại B, nguy cơ vỡ thấp hơn nhiều so với bóc tách loại A. Vì tỷ lệ tử vong với phẫu thuật bóc tách loại B không biến chứng sau khi điều trị phẫu thuật gần như cao hơn 25% so với điều trị đơn thuần bằng thuốc với khoảng 10%, nên người ta thường giới hạn bản thân trong điều trị bảo tồn. Ngoại lệ đối với trường hợp này là các tình trạng đe dọa tính mạng chẳng hạn như một vết nứt sắp xảy ra hoặc đã hoàn thành. Các biến chứng ít nghiêm trọng hơn thường có thể được điều chỉnh bằng phương pháp can thiệp, sử dụng các ống thông có đặt stent qua da vào hệ thống mạch máu.

Đọc thêm về chủ đề: Vỡ động mạch chủ

Nguyên nhân của bóc tách động mạch chủ

Như yếu tố rủi ro quan trọng nhất một cuộc mổ xẻ động mạch chủ là xơ cứng động mạch gọi một người Vôi hóa lớp mạch bên trong của động mạch (tăng do tuổi tác, hút thuốc lá, tiểu đường, lipid máu cao, v.v.). Một điểm yếu của phương tiện truyền thông tunica (cái gọi là Thoái hóa phương tiện) là khuynh hướng mổ xẻ. Điều này thường dẫn đến mở rộng khu vực của động mạch chủ đi lên, thường là do huyết áp cao. Ít thường xuyên hơn có thể bệnh mô liên kết bẩm sinh như là Hội chứng Marfan hoặc là Hội chứng Ehlers-Danlos gây ra điểm yếu của lớp phương tiện. Một là hiếm hơn Coarctation của động mạch chủ (một chứng hẹp bẩm sinh ở khu vực của vòm động mạch chủ) hoặc các bệnh viêm của động mạch chủ (cái gọi là. Viêm mạch máu) Nhân quả trong một cuộc mổ xẻ động mạch chủ. Các can thiệp y tế như đặt ống thông tim cũng có thể khuyến khích bóc tách động mạch chủ. Ngoại lực không phổ biến đối với sự phát triển của bóc tách động mạch chủ, nó dẫn đến các vết bầm tím hoặc với một lực mạnh, động mạch chính bị rách.

Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ

Đối với một bệnh nhân có các triệu chứng điển hình, đó là Đau lưng, ngực hoặc đau bụng đột ngột sự nghi ngờ được xác nhận nếu huyết áp cao, một Chênh lệch nhịp tim hoặc huyết áp giữa bên phải và bên trái của cơ thể hoặc một cái gọi là. tiếng thổi tâm trương của tim (điều này bác sĩ có thể nghe được bằng ống nghe). Nếu có nghi ngờ về sự bóc tách, điều này phải được xác nhận hoặc loại trừ ngay lập tức bằng cách sử dụng hình ảnh thích hợp. Các Chụp cắt lớp vi tính rất thích hợp cho việc này, vì nó có sẵn ở nhiều bệnh viện và, không giống như chụp cộng hưởng từ hoặc chụp mạch, chỉ mất vài phút. Nếu không có CT, có thể dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch chủ bằng siêu âm tim (siêu âm tim). Bác sĩ cấp cứu cũng có thể thực hiện kiểm tra này nếu anh ta có thiết bị siêu âm trong xe cấp cứu và do đó có thể tiết kiệm được những phút quan trọng.

Phân biệt với nhồi máu cơ tim sử dụng điện tâm đồ

Do các triệu chứng điển hình với cơn đau ngực dữ dội khởi phát đột ngột, đôi khi bóc tách động mạch chủ có tính chất lâm sàng khó phân biệt với cơn đau tim. EKG có thể được viết ở đây, nơi một cơn đau tim có thể được hiển thị. A Mặt khác, bóc tách động mạch chủ không tạo ra bất kỳ thay đổi điển hình nào trên điện tâm đồ, mà chỉ cho thấy sự dẫn truyền điện trong tim. và thường có thể bình thường ngay cả khi bị mổ xẻ cấp tính đe dọa tính mạng.

roentgen

Chụp X-quang thông thường đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các bệnh tim mạch. Mặc dù chụp X-quang phổi có thể cho thấy bằng chứng của một cuộc giải phẫu cấp tính, nhưng điều này không phải lúc nào cũng đúng. Trong trường hợp bệnh nhân mổ xẻ điển hình với cơn đau dữ dội và tình trạng lâm sàng không ổn định, thường không có thời gian chụp X-quang mà thay vào đó là chụp CT hoặc siêu âm tim ngay lập tức trong tình trạng có thể đe dọa tính mạng, có thể xác nhận hoặc loại trừ nghi ngờ một cách chắc chắn.

Đọc thêm về chủ đề: Chụp X-quang ngực (chụp X-quang ngực)

D dimers

D-dimer là sản phẩm phân cắt của fibrin, thu được trong quá trình đông máu. Giá trị xét nghiệm thường được xác định để loại trừ huyết khối. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng một Giá trị D-Dimer bình thường không bao gồm việc mổ xẻ động mạch chủ với xác suất là 100%. Mặt khác, giá trị D-dimer tăng lên không có ý nghĩa nhiều đối với sự hiện diện của phẫu thuật bóc tách động mạch chủ, vì giá trị này có thể tăng lên với các bệnh khác nhau và khoảng thời gian giữa sự xuất hiện của các triệu chứng và mẫu máu cũng đóng một vai trò.Hình ảnh (CT, chụp mạch, siêu âm tim, MRI) hiện luôn được thực hiện nếu nghi ngờ bóc tách động mạch chủ đe dọa tính mạng, vì D-dimer chỉ có tầm quan trọng chỉ định như một giá trị xét nghiệm.

Các triệu chứng của bóc tách động mạch chủ

Cái gọi là Leitsypmtom, hơn 9 trong số 10 bệnh nhân mô tả là bị bóc tách cấp tính, là một giai đoạn khởi phát cấp tính, đau rất dữ dội ở ngực hoặc vùng bụng hoặc ở lưng. Cơn đau được mô tả bởi những người bị ảnh hưởng là rất dữ dội và đâm hoặc xé, đôi khi bệnh nhân bất tỉnh do cường độ đau đơn thuần. Với kiểu bóc tách A, cảm giác đau ở vùng ngực nhiều hơn, với kiểu bóc tách B nhiều hơn giữa bả vai và vào bụng và lưng. Nếu một cơn đau lang thang xảy ra, điều này nói lên sự mổ xẻ lan rộng.

Trong một số trường hợp hiếm hơn, việc mổ xẻ hoàn toàn không gây đau đớn, do đó nó được chú ý như một phần của phát hiện tình cờ. Tùy thuộc vào mức độ mà vị trí bóc tách và các mạch máu đi ra ngoài bị ảnh hưởng, các biến chứng có thể phát sinh ở nhiều hệ thống cơ quan. Nếu liên quan đến tim, nó có thể dẫn đến khó thở và các triệu chứng sốc. Nếu các động mạch cung cấp cho não bị ảnh hưởng, các triệu chứng giống như đột quỵ có thể xảy ra. Trong trường hợp lượng máu đến ruột hoặc thận không đủ sẽ gây ra những cơn đau dữ dội ở bụng hoặc hạ sườn. Nếu lượng máu cung cấp cho cánh tay và chân bị giảm sẽ gây ra các cơn đau ở tứ chi. Cũng có thể xảy ra tình trạng tủy sống bị liệt nửa người.

Đọc thêm về chủ đề này tại: Các triệu chứng của bóc tách động mạch chủ

Điều trị bóc tách động mạch chủ theo hướng dẫn

A hướng dẫn y tế đưa ra một khuyến nghị cho liệu pháp và chẩn đoán một số hình ảnh lâm sàng. Ngược lại với hướng dẫn, nó không ràng buộc, nhưng phải luôn phù hợp với từng bệnh nhân. Hệ thống phân loại phân biệt giữa các mức chất lượng khác nhau, với hướng dẫn S3 quan trọng hơn hướng dẫn S1 hoặc S2.

Hiện đang tồn tại một số khuyến nghị về quản lý bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ (ví dụ: từ Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu Đức hoặc Hiệp hội Tim mạch Châu Âu). Hiện tại không có hướng dẫn S3 được công nhận chung, vì vậy Cuối cùng, quyết định luôn do bác sĩ chăm sóc dối trá. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chung trong chẩn đoán (ví dụ: các thủ thuật hình ảnh như CT, siêu âm tim hoặc MRT và chụp mạch) và liệu pháp (phẫu thuật so với điều trị can thiệp và điều trị bằng thuốc) được xử lý tương tự ở tất cả các bệnh viện ở Đức (xem Điều trị / Trị liệu).

Liệu pháp bóc tách động mạch chủ

Khi điều trị bóc tách động mạch chủ, điều quan trọng là phải phân biệt giữa cấp tính và mãn tính, cũng như giữa bóc tách loại A và loại B. Bóc tách cấp tính loại A luôn là chỉ định tức thì cho phẫu thuật cấp cứu, vì nguy cơ vỡ gây tử vong tăng lên theo thời gian. Bóc tách loại A mãn tính thường phải được phẫu thuật sửa chữa, nhưng nguy cơ vỡ thấp hơn nhiều, đó là lý do tại sao phẫu thuật không phải được thực hiện như một trường hợp khẩn cấp. Với loại B bóc tách, nguy cơ vỡ thấp hơn nhiều so với loại A, do đó, nếu diễn biến không biến chứng, nó được điều trị bảo tồn (dùng thuốc). Các phân tích đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày với điều trị phẫu thuật bóc tách loại B là khoảng 30%, trong khi tỷ lệ tử vong trong 30 ngày với điều trị hoàn toàn bằng thuốc chỉ là 10%. Trong trường hợp có các biến chứng như lưu lượng máu không đủ trong các hệ cơ quan khác nhau (xem phần triệu chứng), sử dụng ống thông nội mạch / can thiệp, ví dụ: được làm việc với stent. Bóc tách loại B chỉ được phẫu thuật trong một số trường hợp được chọn, bao gồm một vết vỡ sắp xảy ra hoặc đã có, làm tăng đường kính động mạch chủ, ở những bệnh nhân mắc hội chứng Marfan hoặc trong trường hợp mở rộng ngược dòng vào động mạch chủ lên.

phẫu thuật

Bóc tách loại A cấp tính cần phải phẫu thuật khẩn cấp ngay lập tức để ngăn ngừa vỡ gây tử vong. Bệnh nhân phải được vận chuyển đến trung tâm chuyên khoa vì đây là một thủ thuật chính. Theo tiêu chuẩn, động mạch chủ đi lên được thay thế bằng một bộ phận giả mạch máu làm bằng Goretex trong quá trình phẫu thuật. Nếu việc bóc tách ảnh hưởng đến động mạch chủ ở vùng lân cận của van động mạch chủ, một bộ phận giả mạch máu với thay thế van động mạch chủ tích hợp thường được sử dụng. Trong một số trường hợp hiếm hoi, van động mạch chủ của chính bệnh nhân có thể được bảo tồn và tái tạo. Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và các lần mắc bệnh trước đó, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau ca mổ là từ 15 đến 30%. Trong trường hợp bóc tách loại B, phẫu thuật chỉ được chỉ định trong một số trường hợp nhất định (xem phần trị liệu). Tùy thuộc vào độ dài / mức độ bóc tách, trong đó các nhánh động mạch quan trọng có thể bị tắc nghẽn, tỷ lệ tử vong của ca mổ là từ 25 đến 60%. Ngược lại, trong trường hợp phẫu thuật bóc tách loại B mãn tính, tỷ lệ tử vong là dưới 10%.

Bạn cũng có thể quan tâm: Động mạch chủ giả

Khi nào bạn cần phẫu thuật?

Với loại A, một phép toán luôn được chỉ định. Nếu không phẫu thuật, bệnh có thể dẫn đến tử vong trong vài ngày. Đối với bóc tách động mạch chủ loại B, phẫu thuật chỉ được chỉ định nếu có biến chứng. Chúng bao gồm chảy máu hoặc tắc nghẽn động mạch quan trọng đã có sẵn do áp lực của mạch tách.

Các biến chứng của hoạt động

Phẫu thuật bóc tách động mạch chủ là một thủ thuật thực sự nghiêm trọng, có thể mang lại nhiều biến chứng. Do một số nhánh mạch quan trọng phải thay mạch máu giả trong quá trình mổ nên tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu rất cao. Đây là giá trị trung bình của các thống kê để so sánh các thủ tục khác nhau. Các biến chứng bao gồm chảy máu, có thể gây áp lực làm co thắt các cấu trúc lân cận quan trọng. Về cơ bản, phải nói rằng hình ảnh lâm sàng của một cuộc bóc tách động mạch chủ có thể đặc biệt nghiêm trọng và đe dọa tính mạng, do đó một bệnh nhân thường chỉ có thể được hưởng lợi từ cuộc phẫu thuật.

Bạn cũng có thể quan tâm đến chủ đề này: Vỡ động mạch chủ - đó là mức độ nguy hiểm

Thời gian hoạt động

Các quy trình khác nhau được yêu cầu tùy thuộc vào vị trí và mức độ của bóc tách động mạch chủ. Từ đặt stent (đặt stent) đến thay thế hoàn toàn đoạn mạch máu, các thủ thuật khác nhau có thể mất nhiều thời gian khác nhau. Trong một số trường hợp phải nối máy tim phổi, cần có sự chuẩn bị và theo dõi kỹ lưỡng. Vì vậy, thời gian của hoạt động có thể là vài giờ.

Hoạt động như thế nào?

Tùy thuộc vào quy trình phẫu thuật, một stent hoặc được đưa qua một mạch máu lớn trên đùi, nơi dây (ống thông) được đẩy vào mạch máu đến điểm quan trọng, hoặc trong một thủ tục được gọi là mở để mở lồng ngực, với sự chuẩn bị cẩn thận của các cấu trúc liên quan . Với quy trình mở này, máy tim phổi cũng cần thiết, máy này sẽ tắt vùng bị ảnh hưởng của mạch khỏi dòng máu và để bác sĩ phẫu thuật tự do chỉnh sửa và thay thế phần mạch máu.

Tuổi thọ khi mổ xẻ động mạch chủ

Tuổi thọ khi mổ xẻ động mạch chủ phụ thuộc phần lớn vào việc nó là loại A hay B., với loại B thường có tầm nhìn tốt hơn. Ngoài ra, tuổi thọ đương nhiên phụ thuộc vào Các bệnh trước đây của bệnh nhân và tình trạng lâm sàng của nó tại thời điểm xảy ra sự kiện cấp tính. Bên cạnh nó có một bóc tách vỡ (loại A hoặc B) mà không được cấp cứu ngay lập tức có tiên lượng rất xấu từ vài phút đến tối đa vài giờ hoặc vài ngày. Nếu không phẫu thuật, tỷ lệ tử vong do bóc tách loại A tăng khoảng 1% mỗi giờ. Mặt khác, nếu những bệnh nhân này sống sót sau ca mổ và những ngày và tuần quan trọng sau đó, họ vẫn có tuổi thọ tương đối phù hợp với tuổi miễn là không có biến chứng muộn xảy ra. Tại Giải phẫu loại B tuổi thọ khá tốt ngoài những mổ xẻ rạn nứt. Khoảng 80-90% sống sót sau năm đầu tiên với điều trị bảo tồn và các biến chứng thường có thể được giải quyết bằng các phương pháp can thiệp (ống thông và stent). Nếu liệu trình không phức tạp, tuổi thọ thường không giảm mạnh.

dự báo

Do kỹ thuật phẫu thuật mới và tiến bộ của y học cấp cứu, tiên lượng của bóc tách động mạch chủ đã được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên nó vẫn còn bóc tách động mạch chủ cấp tính một hình ảnh lâm sàng nguy hiểm với tỷ lệ tương đối cao Độc tính (Tỷ lệ tử vong). Trong khoảng 20% bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng cấp tính không còn sống đến bệnh viện. 20 đến 25% khác chết trong phòng khám trước khi chẩn đoán được đưa ra. Nếu không có liệu pháp, tỷ lệ tử vong tăng một phần trăm mỗi giờ. Việc phát hiện sớm trường hợp khẩn cấp là rất quan trọng để tiên lượng, để có thể tiến hành phẫu thuật trước khi não, ruột hoặc tứ chi không đủ cung cấp hoặc các biến chứng tim nghiêm trọng. Điều quan trọng nữa là liệu khối bóc tách đã bị vỡ hay chưa, điều này làm xấu đi rất nhiều tiên lượng. Trong khi trước đây chỉ có 1 đến 2 trong số 10 bệnh nhân loại A sống sót sau tuần đầu tiên và hầu như không ai sống sót sau năm đầu tiên, ngày nay 90% bệnh nhân sống sót sau một ca phẫu thuật và 80% vào tháng sau. Tuy nhiên, nếu không phẫu thuật, chỉ khoảng một nửa số bệnh nhân bị bóc tách loại A sống sót trong tháng đầu tiên sau biến cố cấp tính. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân loại B, 80-90% bệnh nhân sống sót sau năm đầu tiên điều trị bằng thuốc hoàn toàn.